Preskočiť na hlavné menu Preskočiť na obsah
Preskočiť navrch stránky Preskočiť na koniec obsahu

Gravidita a DMT liečba

O modernej liečbe sclerosis multiplex (SM) sme hovorili už v minulých číslach našej Nádeje. O DMT (Disease Modifying Treatment) liečbe sme hovorili skôr vo všeobecnosti, nie však vo vzťahu k liečbe tehotných pacientiek s SM. Gravidné ženy sú špecifickou skupinou žien. Bezpečnostný profil má vypracovaný každý liek a v príbalových letákoch sa dozvieme o možných nežiadúcich účinkoch lieku, o ich častosti výskytu a aj o tom, či je bezpečné ten- ktorý liek bezpečne užívať počas tehotnosti.

V súčasnosti nemáme k dispozícii relevantné údaje, ktoré by hodnotili účinok DMT lieku na plod. Preto platí zásada, že DMT liečba má byť počas gravidity pozastavená.

V praxi sa stretávame s dvoma možnými alternatívami prístupu liečby a gravidity pacientky s SM: Jednou alternatívou je zistenie, že pacientka s SM, ktorá je na DMT liečbe, neplánovane otehotnie. Druhou alternatívou je plánovaná gravidita. V prvom prípade sa treba vysporiadať s otázkou, či podávaná DMT liečba môže poškodiť plod. V druhom prípade máme dostatok času na to aby sme sa mohli v dostatočnom predstihu pripraviť na graviditu a zaviesť opatrenia, aby plod nebol ani potenciálne poškodený. Každý liek má inú farmako-kinetiku, polčas rozpadu a eliminácie z organizmu. Preto je potrebné každý liek a liečbu SM pacientky hodnotiť individuálne.

Interferóny a glatirameracetát sú preparáty, o ktorých vieme (tu máme dostatok údajov), že pri podávaní týchto liekov v prvom trimestri nedochádza k nežiadúcim tehotenským komplikáciám alebo malformáciam (vrodené vývojové chyby)plodu. Preto je možné liečbu vysadiť až po potvrdení gravidity.

Iné používané lieky majú dlhší polčas rozpadu a eliminácie z organizmu a preto stratégia liečby je iná. Dimerthylfumarát sa odporúča vysadiť dva týždne pred plánovaným otehotnením. V prípade nežiadúcej gravidity liečbu treba vysadiť ihneď pri zistení tohto faktu. Máme len málo informácií v literatúre, o ktoré sa môžeme oprieť, percento malformácií však nie je vyššie oproti ich bežnému výskytu. Musíme však byť opatrní a neohroziť ďalším podávaním dimethylfumarátu plod.

Pri používaní teriflunomidu, vzhľadom s veľmi pomalej eliminácii z organizmu, je potrebné ho vysadiť až 2 roky pred plánovanou graviditou. Táto dlhá doba bez liečby pacientky však môže znamenať relapsy a destabilizáciu pacientky. Preto podávame lieky na zrýchlenie eliminácie lieku z organizmu a následne môžeme plánovať graviditu. Na zvieracích modeloch sa vyskytol teratogénny efekt (kardiovaskulárne malformácie), ale v ľudskej populácii sa to nepotvrdilo (možná štatistická chyba malých čísel).

Tiež pri podávaní fingolimodu sa vyskytli spontánne potraty plodov i malformácie plodov, ale štatistické čísla nie sú rozdielne oproti bežnej populácii. Napriek tomu sa odporúča fingolimod vysadiť dva mesiace pred plánovaným otehotnením.

Alemtuzumab je infúzny preparát a javí sa ako optimálny liek pri plánovaní gravidity. Odporúča sa plánovať graviditu štyri mesiace po poslednej infúzii.

Liečbu SM - najmä DMT liečbu - riadia lekári v centrách pre liečbu SM. Tu sa určuje plán liečby, monitoruje sa priebeh ochorenia a určuje stratégia ďalšieho postupu. Pri plánovanej gravidite na prvom mieste musí byť benefit pacientky. V zásade máme dve možnosti: buď vysadiť liečbu pred plánovanou graviditou alebo hneď po potvrdení gravidity. A tu je potrebné sa zodpovedne rozhodnúť. Štúdie venované počtu spontánnych potratov v prvom trimestri nepotvrdili ich vyššie percento u pacientiek s SM liečenými DMT liekmi a malformácie plodu boli na hornej hranici výskytu v bežnej populácii zdravých tehotných žien. Malformácie plodov nemali uniformný charakter, takže sa potvrdilo, že malformácie, ak sa vyskytli pri liečbe DMT liekmi, nesúvisia s podávaným liekom.

Literatúra sa zhoduje, že bezpečnostný profil DMT injekčných liekov prvej línie je dobrý a liečbu môžu pacientky absolvovať do potvrdenia gravidity. Je nutná úzka spolupráca pacientky a lekára. Plánovanie gravidity, tak intímnej doby života ženy, sa javí ako medzník zlepšujúci kvalitu života ženy. Kým v minulosti sme ženy skôr od tehotnosti odhovárali, teraz máme možnosti prispieť k naplneniu života ženy - matky.

Zhrnutie faktov:

  • Nie sú dôkazy o tom, že by SM škodila nenarodenému dieťaťu.
  • Dojčenie dieťatka nie je vylúčené, i keď je dôležité upozorniť, že môžu byť obmedzenia kvôli liečbe.
  • Začatie liečby SM DTM liekmi počas gravidity je kontraindikované.
  • Ak pacientka počas liečby SM DTM preparátmi otehotnie, nie je to automaticky dôvod na interrupciu. Z medicínskeho hľadiska rozhodnutie o ukončení gravidity je prísne individuálne.
  • Liečba akútnych atakov SM a relapsov, je možné aj v tehotenstve kortikoidmi.
  • Problematiku starostlivosti o dieťa a otázky sociálneho zabezpečenia je potrebné riešiť vopred.
  • Je potrebné si naplánovať pomoc príbuzných a prípadne i iných ľudí počas trvania tehotenstva, a aj po pôrode dieťaťa. Ak je možné, po pôrode naplánovať životnému partnerovi dovolenku.
  • Dlhodobý priebeh SM zostáva nezmenený.
  • Tehotenstvo vyvoláva zmeny v imunitnom systéme a môže preto pozitívne ovplyvniť priebeh SM.
  • Výskyt relapsov sa významne znižuje počas všetkých troch trimestrov gravidity, najmä však v poslednom trimestri.
  • V popôrodnom období sa môže aktivita SM obnoviť, najmä v prvých mesiacoch po pôrode. Preto včasné začatie liečby po pôrode môže tomuto zabrániť.
  • Dojčenie ani pôrod nemajú negatívny vplyv na priebeh SM.
  • Nie je zaznamenané zvýšené riziko vzniku SM pri užívaní perorálnej antikoncepcie (kontracepcii). Negatívne účinky perorálnej antikoncepcie na už existujúce ochorenie SM sú nepravdepodobné.

MUDr. Branislav Brežný